Pourquoi accorder le droit à l’erreur pour rebondir?



Imaginez. Vous êtes responsable maintenance dans une entreprise de transport ferroviaire quelque part dans le monde. Souvent décriée pour son manque de ponctualité, aucun retard n’est vraiment toléré en interne. Dès qu’un retard notable est décelé, des inspecteurs débarquent dans les services pour en chercher la cause première…et les coupables. Blâmes, perte de bonus, ralentissement des promotions sont monnaie courante.  Ce matin, une locomotive est difficile à réparer. Une pièce défectueuse signalée il y a 3 jours n’a pas été réparée…et a occasionné d’énormes dégâts en cassant lors du dernier trajet. Pas d’autres locomotives disponibles…le retard est plus que probable. Que décidez-vous :

A/ Vous prévenez vos collègues des autres services du retard possible pour qu’ils puissent anticiper de leur côté et réduire le retard final.

B / Vous essayez de régler le plus vite possible le problème sans prévenir vos collègues. Pas le temps et inutile d’attirer l’attention sur vous. Qui sait peut être que le retard sera minime de votre côté.

C/ Vous recherchez le nom de celui qui aurait dû commander ou remplacer la pièce.

Qui a répondu réponse A ? Probablement pas grand monde…alors regardons les conséquences.

Ouf vous avez libéré la locomotive avec 7 min de retard. Pas si mal vu la panne…Sauf qu’un TGV prioritaire est annoncé sur la même voie dans 10 min. Pas le temps de faire monter les passagers. Votre locomotive doit être dirigée sur une autre voie, de l’autre côté. Cohue des passagers qui doivent changer de quai. Pas assez de personnel pour amener les personnes à mobilité réduite et réguler le flux… Au total ces 7 minutes se transforment en retard de 24 min… Les inspecteurs vont débarquer…

Face à leurs questions, quelle réponse risquez-vous d’apporter :

A/ Notre retard était vraiment minime…sincèrement c’est la faute du chef de gare qui ne laisse pas suffisamment de marge entre 2 trains

B/ J’assume, mon équipe n’a pas commandé la pièce à temps. Je vais revoir avec elle nos procédures

C/C’est la faute de la politique de réduction de coûts et des stocks minimums

D/On n’avait aucune possibilité d’anticiper une telle panne. La locomotive a probablement heurté un obstacle sur la voie

Là encore face aux risques de représailles, il est peu probable que la réponse « officielle » devant les inspecteurs soit la B… il est plus simple de :

  • De rechercher d’autres coupables (d’autres services, la conjoncture, faute à pas de chance)
  • De minimiser sa portée
  • Voire la cacher en espérant qu’elle ne se verra pas (de la simple non évocation ..à la fraude pour la masquer, tel le dieselgate chez Volkswagen)…


Les effets pervers du non droit à l’erreur :

Vouloir minimiser les risques en évitant et en sanctionnant les erreurs, est compréhensible pour tout responsable d’autant si les enjeux sont critiques. Cependant, le facteur humain rend les choses plus complexes et paradoxales. Le non droit à l’erreur

  • Renforce les comportements individualistes (se protéger avant tout) et détourne les personnes de l’intérêt général
  • Limite la créativité et la réactivité face à des situations inattendues … respect des procédures avant tout.
  • Ralentit l’action…on devient précautionneux et on se prend des marges de manœuvre
  • Limite l’innovation…qui ne peut exister sans erreurs…
  • Génère des ambiances délétères nuisant à la productivité.
  • Peut même conduire à la fraude…si l’objectif semble inatteignable…

Le non droit à l’erreur peut ainsi conduire à l’effet inverse de celui espéré et accentuer le risque de non atteinte de l’enjeu principal. Plus une organisation est complexe, et plus ce phénomène est présent car il est finalement très facile de reporter la faute sur d’autres (sciemment ou inconsciemment en s’autopersuadant que l’on n’est pas responsable).

Revenons dans notre entreprise ferroviaire. Suite à plusieurs blâmes, la colère des clients retardés auprès du personnel, le manque de perspective de promotion ou de bonus, plusieurs salariés démissionnent… aggravant d’autant plus le problème de ponctualité et les erreurs commises…Poussée à réagir, la Direction prend une décision radicale. Supprimer le non droit à l’erreur…la cause des maux…et favoriser l’intelligence collective

  • La Direction reconnait ses propres erreurs et l'impact de son ancienne politique. Dorénavant, l’objectif à atteindre est de collaborer entre services en cas d’incident pour assurer une ponctualité pour les clients.
  • Pour aider tout le monde à trouver des solutions collectives, plusieurs scénarios catastrophes vont être décortiqués, et les équipes pourront brainstormer et tester plusieurs solutions à leur niveau
  • Seront valorisées et communiquées toutes les initiatives prises (efficaces ou pas). L’objectif est de trouver les meilleures solutions et se renouveler constamment face à des imprévus
  • les systèmes de bonus et de promotion seront focalisés sur les actions d’entraide pour améliorer la ponctualité en toute circonstance
  • Finalement ne seront sanctionnés que les services ou personnes qui de façon répétée ne joueraient pas le jeu de l’annonce rapide d’incidents ou d’erreurs et ferait preuve de non collaboration en cas de dérapage imprévu dans un maillon de la chaine

Après quelques mois de fonctionnement, les erreurs ne sont pas plus fréquentes…voire diminuent grâce à plus d’engagement des équipes. Leur motivation est palpable, elles échangent beaucoup plus entre collègues. Elles deviennent proactives et ingénieuses. La ponctualité s'améliore! Et l'humeur des clients également ce qui contribue à une meilleure ambiance auprès du personnel. Les managers les plus réticents à ce changement de politique salariale commencent à s’apaiser.

Comment réduire les risques en acceptant le droit à l’erreur ?

Sanctionner les erreurs peut s’avérer contre-productif voire engendrer plus de problèmes. Plusieurs entreprises à hauts risques (aviation, hôpitaux, nucléaires…) encouragent la révélation des erreurs sans les sanctionner afin de réagir à temps et éviter de lourdes conséquences. Et elles adoptent en parallèle d’autres stratégies comme suit :

  • Accepter l’erreur pour s’en servir comme levier d’optimisation de l’existant en systématisant le retour d’expérience et l’amélioration continue. 
  • Instaurer des garde-fou à la discipline : Lorsqu’elles doivent faire face à des situations potentiellement critiques, les organisations à haut risque passent automatiquement en hiérarchie de compétences (gestion de risque confiée aux plus qualifiés techniquement et non hierarchique).
  •  Se préparer à l’improbable lors de sessions pré-mortem, des débats contradictoires pour améliorer les plans d’actions et prévoir des plans B.
  • Communiquer de façon claire sur les éléments de sécurité les plus importants notamment au niveau des interstices : comme les réunions de coordination entre les équipes médicales. Attention : Donner la bonne information ne suffit pas : il faut s’assurer que les personnes comprennent la même chose. Ainsi lors qu’un partenariat entre Renault et General Motors, les équipes ont compris qu’elles ne donnaient pas la même signification au « test de freinage » et ont développé un glossaire de partenariat.
  • Etablir des check lists très simples pour savoir comment opérer dans les situations critiques pour limiter les effets du stress et une charge mentale trop importante. Ainsi en haute montagne, les risques de mortalité ont diminués de 57% en introduisant une check list avec quelques questions clés : Une plaque à vent s’est-elle formée au-dessus du passage ? S’agit-il d’un versant nord ? La température est-elle positive ?...
  • Encourager le partage d’expérience informel : Xerox s’est attaché à permettre à ses techniciens isolés sur le terrain d’apprendre les uns des autres en favorisant des moments de rencontres pour partager des trucs et astuces terrain pour des pannes non documentées.
  • Simplifier et diminuer le nombre de procédures : Plus le nombre de procédures et leurs contraintes sont importants, et plus la complexité, les risques d’oublis ou les contournements augmentent. Certaines entreprises ont diminué le nombre d’erreurs, en réduisant tout simplement le nombre de procédures à faibles valeurs ajoutées, ou jugées excessives car entravant la réactivité et l’intelligence de situation en cas d’imprévus.

Toutes ces stratégies mises en place par les organisations de haute sécurité reposent sur l’acceptation de l’erreur, la simplification des process, la communication et l’intelligence collective pour être plus pro-actifs et réactifs en cas de difficultés. Si vous avez une aversion au risque, plutôt que d’imaginer de nouvelles procédures visant à limiter les erreurs et à les traquer… allez au contact des personnes sur le terrain. Observez les, écoutez les, challengez les, brainstormez avec elles. Ont-elles une bonne connaissance des risques ? Quelles sont leurs solutions? Comment les tester ? De quoi ont-elles besoin ? Ce faisant, vous leur permettrez de développer leur capacité d’inventivité et de focalisation autour d’un sujet important. Elles s’approprieront des méthodes terrain qui pourront concilier leur besoin en productivité et en gestion de risque (gage d’une garantie supérieure d’utilisation concrète !). Et qui sait grâce à cette intelligence collective, vous apprendrez peut-être d’autres façons de procéder encore plus efficaces pour réduire les risques.

 Ps: pour ceux qui n'auraient pas trouvé l'erreur dans la photo...cherchez ailleurs que dans la série de chiffres. Les erreurs ne sont pas toujours là où on le pense… plutôt que de les traquer...faites jouer l'intelligence collective.

Article rédigé par Christiane Brackman, coach en innovation et accompagnement au changement CEO ActInedit https://www.actinedit.com/, brackman.christiane@orange.fr

Sources :

Comment continuer à progresser en matière de sécurité ? Manageris, 216 B, 2012

https://www.innovationmanageriale.com/agilite/tour-du-monde-des-entreprises-qui-valorisent-les-erreurs/comment-page-1/

Six Simple Rules: How to Manage Complexity Without Getting Complicated. de Yves Morieux et Peter Tollman | 28 mars 2014